Den livspolitiske indsats må være både socialt og etisk funderet

Af Paul Hegedahl

Som almindelig kendt, opstillede statsminister Lars Løkke Rasmussen (V) den 22. november 2009 10 mål for Danmark. Mål som skal nås inden 2020. De handler mest om økonomi; men et af målene, nr. 6, er ikke umiddelbart økonomisk, - det skal ses som udtryk for sundhedstilstanden: 'I 2020 skal den danske middellevetid være blandt de 10 højeste i verden, fordi mange gode leveår er både en forudsætning for velstand og for lykke. Her kunne vi klare os bedre i Danmark. Der er ingen grund til, at vi i Danmark ikke skulle kunne leve lige så længe som f.eks. svenskerne og nordmændene. Stærkere forebyggelse og sundhedsbehandling betyder flere gode leveår for alle danskere'. For dem, der bliver sat til at skabe forudsætningerne for at opfylde det mål, er der grund til at overveje, om ikke strategien skal lægges en hel del om. For øjeblikket er Danmark nr. 46 på verdensranglisten, når det gælder den gennemsnitlige levealder.

Ved at ønske at ændre dette - nok uden at være helt klar over udgangspositionen - understreger statsministeren, at samfundet prioriterer lang middellevetid højt, ja gør den til udtryk for samfundets succes. De bedste samfund har den længste middellevealder. Det er for nogle den politiske styrings triumf. Så er spørgsmålet, hvordan der skal styres for at opnå det mål - og hvordan samfundet skal indrettes for at bevare det?

Sundhed handler ikke kun om medicin og sygehuse
Det er vigtigt at indse, at sundhed ikke kan ses snævert medicinsk. Sammenhængen mellem høj levealder og forudsætningerne for den er betydelig bredere samfundsmæssigt. En række samfundsdebattører med en lægelig baggrund har behandlet problemet fra flere vinkler. Nogle af disse synspunkter har vi berørt her på dknyt.dk , men ser dem nu i sammenhæng.

Tage Voss redegør i sin bog 'At visne - lige glad. En bog om aldring og alderdom' for sin klare opfattelse af, at det i nær fremtid vil tegne sig tydeligt, at menneskers trivsel ikke betinges af sundhedssektoren. Al medicin, avanceret behandling, alle gode råd og forskrifter, alle profylaktiske undersøgelser, screeninger ufortalt, så vil middellevealderen falde, sygdom, klager, fysiske gebrækkeligheder og psykiske sammenbrud blive hyppigere og hyppigere. Den medicinske ekspertise og den offentlige sygebehandling og al avanceret lægevidenskab til trods, vil følgerne af et, som han kalder det, ubiologisk liv uden menneskeligt engagement gøre sig gældende.

Han skriver også, at man sjældent er opmærksom på den rette sammenhæng mellem sundhed, sygdom og dødelighed. Mange statistikker viser, hvorledes sygelighed og dødelighed i de socialt udsatte samfundslag og de steder, de bor, ligger tydeligt over landsgennemsnittet. Det kan opfattes som symptomer - og man kan så overveje, skriver han, om symptombehandling er en rimelig indsats - og om den er tilstrækkelig. Her synes det, som om Tage Voss fra sit perspektiv er inde på samme tankegang, som en anden samfundsmæssigt engageret læge, Preben Brandt, er inde på i sin bog 'Byen og social ulighed', hvor han taler om metropolisme: Byen afspejler både by-geografisk og menneskeligt en særlig opsplitning, som blandt andet bygger på forskelle i værdier, og også er medvirkende til en ny opdeling af indbyggerne i forskellige klasser - en klassestruktur, der nok er forskellig fra, men alligevel svarer til og har de samme konsekvenser som tidligere tiders klasseopdelinger.

Er sammenhæng mellem velfærdssamfund og sundhed mere kompliceret?
Preben Brandt debatterer ganske kontant - og konstruktivt, hvad der skal forstås ved velfærdssamfund. Det er, efter hans mening - og vel også i sin oprindelige tanke - et samfund, der bygger på ideen om generel velfærd for alle - også dem, vi synes, er mindre værdifulde ud fra en økonomisk/profitmæssig vurdering. Efter hans mening ommøblerer vi de etiske normer og bekender os til en form for refleksiv solidaritet, hvor man tænker sig godt om, inden fællesskabet etableres.

Preben Brandt siger bl.a. 'Dybest set handler det om, at vi er bange for os selv. Vi er bange for dem, der går og driver den af. Dem der ikke gør, hvad samfundet siger, de skal. Vi er bange for derouten og skørlevnedet - tanken om, at vi alle kan falde igennem. Vi er bange for det ukendte og det anderledes. Dem, hvis signaler vi ikke umiddelbart kan aflæse. Når du og jeg møder hinanden på gaden, ved jeg - ud fra din påklædning og din opførsel - at du kommer ikke til at gøre noget overraskende; noget der stikker ud fra det normale. Men når der kommer tre indvandrerdrenge, der råber højt på arabisk, bliver jeg utryg, fordi jeg ikke er vant til det anderledes. Jeg kan ikke afkode dem. Det bliver vi endnu dårligere til, hvis vi ikke gør op med dette middelklassediktatur'.

Preben Brandt citerer den amerikanske sociolog Richard Sennet (1943-), professor ved London School of Economics, Massachusetts Institute of Technology og New York University: 'Opsplitningen, såvel den, der bygger på by-geografiske forhold, som den, der bygger på værdifællesskaber, skaber enheder, der hver især består af grupper af ulige stillede borgere, som inden for deres eget fællesskab har de bedste forestillinger om god interaktion og retfærd, men som i forhold til hinanden huser de psykologisk set mest umodne forestillinger om, hvordan mennesker i andre klasser eller bydele tænker og føler. I bedste fald er det blot stereotype forestillinger, i værste fald er det dæmoniseringer'.

Preben Brandt diskuterer liberalismen i forhold til det, han kalder den europæiske humanisme og siger: 'Når jeg ser mig om og lytter til debatten, har jeg svært ved at se, at flertallet af danskerne og dermed af dem, der har den politiske magt, ikke i den daglige adfærd har underlagt sig den filosofi, som giver os alibi for at agere som rationelle egoister, der først og fremmest forsøger at tilfredsstille egne interesser. Der har været bygget luksusboliger i stor stil - og det i en by, som ikke har kunnet skaffe eller bygge boliger, hvor huslejen er tilstrækkelig lav til, at dem med de laveste indtægter kan betale huslejen. Ikke en gang middelklassens lavest lønnede og slet ikke dem, der hører til blandt de socialt udsatte. Når det går rigtigt højt med at dyrke den sociale mangfoldighed, blander man ejerboliger og almene boliger og tror så, at man har vist social ansvarlighed. Men dem, der skaber boligerne og har magten til at bestemme, hvordan boligerne skal udformes - hvad enten det er arkitekterne eller bygherrerne - bruger deres egne erfaringer og normsæt, det vil sige den etnisk danske middelklasses normer, når de udformer boligen, enheden af boligerne og de fælles rum mellem boligerne. I disse boliger holdes ikke bare de fattigste ude, men også dem, der har andre livsformer og en anden kultur end den gennemsnitlige danske middelklassekultur. Enheden tager magten og den pænhed, tryghed og orden, der er flertallets udtalte eller uudtalte ideal, udelukker det anderledes og giver ikke plads til det frirum, som det anderledes behøver for at trives'.

Om sundhed og udstødelse
I denne vinter har der for første gang i meget lang tid været bred interesse for de hjemløse. Der er her i landet over 5.000 hjemløse og et sted mellem 50.000-70.000 mennesker, der kan karakteriseres som massivt udstødte. Medens den folkelige solidaritet var stigende, viste det sig, at lovgivningen er særdeles kompliceret og langt fra hensigtsmæssig.

Ydermere er antallet af boligudsættelser voldsomt stigende. Her stiger solidariteten ikke i samme omfang, snarere tværtimod. Krisen medfører helt overvejende, at enhver er sig selv nærmest.

På boligområdet er de almene, sociale boliger under hårdt pres. Socialpolitikken er i stigende grad blevet til beskæftigelsespolitik, med en række private aktører. Sundhedsforsikringer, der sikrer adgang til privathospitaler, er blevet en del af lønnen for gode stabile medarbejdere. Private vagtværn overtager en del af politiets opgaver med at holde ro og orden. Preben Brandt forventer at se private fængsler og private socialkontorer - altså alle virksomheder, der skal tjene penge hjem til ejerne ved at drive en profitabel virksomhed. Og det, der handles, er i mange tilfælde den omsorg, vi i fællesskab har for hinanden.

Afslutningsvis siger Preben Brandt: 'Derfor frygter jeg, at den proces, som allerede er godt i gang, vil fortsætte, og at uligheden og fattigdommen også vil vokse i de kommende årtier, ikke bare vokse lidt, men virkelig vokse markant, og at det både vil betyde, at antallet af personer, der kommer til at leve i fattigdom og social udstødelse, vil vokse, og at de lidelser og afsavn, som følger med udstødelsen og fattigdommen, vil forværres drastisk for den enkelte. Mange af de skader, der vil følge i kølvandet på den nye politik og dens værdier, håber jeg, at der fortsat vil være modsvarende vilje til at minimere gennem lindrende indsatser. Men kun en anden politik kan hindre dem i at opstå og udvikle sig'.

Han nærer altså, som han siger, en vis pessimisme i forhold til at håbe eller tro på, vi vil være særligt villige til at ændre på udstødelsen af dem, vi af en eller anden grund ikke kan lide: 'Jeg tror ikke, vi er meget for at sikre social retfærdighed. Men, det giver mig naturligvis ikke ret til at undlade at sætte ord på de tanker, jeg gør mig om samfundet og dets indretning. Jeg har alligevel et lille håb om, at det kan være muligt at finde og give kraft til værdier, der kan sikre et bedre samfund for alle.' At hele dette problem vil have stor indflydelse på gennemsnitslevealderen er indlysende.

Om biomedicin og biopolitik
Biomedicin, også kendt som teoretisk medicin, molekylær medicin og medicinalbiologi, er en naturvidenskabelig disciplin, der er nært beslægtet med lægevidenskab, dyrlægevidenskab, biokemi, kemi, biologi, histologi, genetik, embryologi, anatomi, fysiologi, patologi, biomedicinsk teknologi, zoologi, botanik og mikrobiologi. Biomedicin bidrager bl.a. til udvikling af nye behandlingsformer gennem analyse af hvordan og hvorfor sygdomme som f.eks. kræft opstår.

Begrebet biopolitik er meget bredt. Det omfatter fx abortlovgivning, medicinsk forskning, aktiv dødshjælp og befolkningstilvækst samt asylpolitik og forskellige former for prævention og forebyggelse - områder, hvor det biologiske menneske bliver genstand for politisk magtudøvelse. Mere generelt bruges begrebet ofte om en form for politisk styring, der påvirker alle dele af livet, favoriserer visse livsformer og udsondrer andre.

En af de helt store kapaciteter på dette område Nikolas Rose, James Martin White Professor of Sociology ved London School of Economics og direktør for London School of Economics BIOS Centre for the Study of Bioscience, Biomedicine, Biotechnology and Society et dybt engageret og internationalt respekteret menneske, har skrevet 'Livets politik. Biomedicin, magt og subjektivitet i det 21. århundrede', hvori han redegør for - og diskuterer området og dets fremtid.

Nikolas Rose skriver i 'Livets politik', at noget meget betydningsfuldt - politisk, etisk - er ved at tage form i de seneste udviklinger i videnskaben om livet og i livets politik. Fra omkring midten af det 19. århundrede var vores selvdannelse i høj grad formet af psykologiske forståelser, teknologier og praksisformer. Det har haft vidtrækkende betydning for, hvordan vi anskuer os selv, og hvordan vi håndterer menneskelige problemstillinger. Ifølge Rose er dette 'rum for selvdannelse' nu under forandring. I dag er forståelsen af os selv i stigende grad biologisk, medicinsk, genetisk. Han skriver: 'Ved slutningen af det tyvende århundrede forudsagde mange, at 'vi' var på vej ind i et 'biotek-århundrede', en tidsalder med fantastiske, men også foruroligende nye medicinske muligheder. Nogle troede at sekvenseringen af det menneskelige genom ville indlede en tidsalder med genetiske manipulationer med fantastiske, måske skrækindjagende konsekvenser. Ved at kæde genteknologi sammen med udviklinger inden for reproduktionsteknologi, som eksempel ved præimplantation, genetisk diagnostik og kloning, forestillede de sig en verden af genetisk manipulerede mennesker med egenskaber og evner, der kunne fremstilles på bestilling. Andre troede, at en ny generation af psykofarmaka snart ville sætte os i stand til at designe vore sindsstemninger, følelser, ønsker og intelligens, som vi ønskede det. Atter andre drømte om at overvinde vores dødelighed og om en verden, hvor mennesker havde forlænget deres levetid på ubestemt tid'.

Nikolas Rose skriver, at fremtidsudsigterne med hensyn til udviklingen indenfor biomedicinen har skabt mange forskellige følelser - både håb og frygt, lovprisning og fordømmelse. Der tales både om store videnskabelige fremskridt til gavn for menneskeheden og om at farlige bivirkninger forties i jagten på profit. Politikere, administratorer, teologer, religiøse ledere, filosoffer, sociologer og mange andre er involveret i debatterne, som ofte er særdeles skarpe. Der tales om lovgivning af mange slags, om 'livets hellighed' og mange andre både fornuftsmæssige og følelsesladede argumenter fremføres. Nikolas Rose skriver: 'Hvilken type samfund ønsker vi? Hvilke typer konsekvenser kan disse udviklinger få? Hvem bør have magten til at træffe beslutninger i hver af de vanskelige situationer, hvor et valg om udvælgelse af et embryo, udførelsen af et eksperiment, frigivelsen af en medicin, afslutningen af et liv, må foretages?'

Og han skriver, at 'Med risiko for forenkling kunne man sige, at det attende og nittende århundredes livspolitik var en sundhedspolitik - - - Over den første halvdel af det tyvende århundrede blev denne bekymring for befolkningens sundhed og kvalitet tilført en bestemt forståelse af nedarvingen af en biologisk konstitution og af konsekvenserne af en differentieret reproduktion hos forskellige undergrupper i befolkningen; dette syntes at tvinge politikerne i mange lande til at forsøge at regulere befolkningens kvalitet, ofte ved tvang og undertiden med morderiske metoder i fremtidens eller racens navn. Men livspolitikken i vores århundrede ser temmelig anderledes ud. - - - Den er optaget af vores voksende evne til at kontrollere, administrere, forme, omforme og modulere selve menneskets livsevner.'

Regeringerne og livspolitikken
'Livets politik' er særdeles aktuel også i den danske debat - både den politiske og den sundhedsfaglige. Nikolas Rose skriver, at en række af temaerne i den nutidige og fremtidige livspolitik er helt nye: 'En del af nyheden ligger i de mere generelle skift i regeringernes rationaler og teknologier, især i forandringen af leveringen af sikkerhed, velfærd og sundhed, som er kædet sammen med udfordringerne til socialstaten i Europa og Australasien og fremvæksten af nye 'avancerede, liberale' regeringsteknologier. Disse regeringsteknologier har især involveret en reorganisering af statsmagten, som har medført en uddelegering af mange af de ansvarsområder med hensyn til forvaltningen af den menneskelige sundhed og reproduktion, som hen over det tyvende århundrede havde været det formelle regeringsapparats ansvar, nemlig en uddelegering af disse ansvarsområder til kvasi-autonome regelskabende grupper (for eksempel bioetiske kommissioner), til private virksomheder (som private fertilitetsklinikker og bioteknologiske virksomheder, som sælger produkter som gentest direkte til forbrugerne) og til professionelle grupper (som for eksempel lægesammenslutninger), som bliver reguleret "på afstand" af magtfulde mekanismer som regnskabsrevisioner, normfastsættelser, standarder og referencepunkter (benchmarks) og budgetter. Disse modifikationer af regeringernes rationaler og teknologier har også involveret en stærkere vægt på individernes ansvar for at forvalte deres egne anliggender, for at sikre deres egen tryghed med et klogt øje på fremtiden. - - - Dette kompleks af markedskræfter, autonomisering og ansvarliggørelse giver en særlig karakter til nutidens politik og liv i de udviklede liberale demokratier'.

Det kan ses i sammenhæng med, at der ifølge Preben Brandt er der foregået et skifte fra en form for politisk grundholdning til en anden. Den er hjulpet på vej af en veluddannet og relativ rig middelklasse. Han gennemgår, hvordan en lang række samfundsfunktioner som fx kollektiv transport, sygehuse, telekommunikation er blevet ført gennem en proces, hvor de først får status som en virksomhed ejet af det offentlige for senere at blive privatiseret - eller får private konkurrenter.

Og når man så læser bl.a. Tage Voss, Preben Brandt og Nicolas Rose - og tænker over det i forhold til udviklingen i Danmark og ikke mindst de politiske diskussioner - kan man ikke undgå at spekulere over, hvor dybtgående politikerne egentlig har sat sig ind i alle aspekterne af sundhedsområdet - og over hvor godt befolkningen/samfundets borgere reelt er blevet informeret og er blevet udrustet til at handle i denne nye virkelighed. Vi ser jo netop nu en lang række eksempler på, at det er de magtfulde, vidende og dem, der har netværket i orden, der er i stand til at presse sig i forgrunden på stort set alle områder inden for sundhedssektoren.

Og når Nikolas Rose skriver 'bliver reguleret på afstand af magtfulde mekanismer, forekommer disse mekanismer ikke at være så magtfulde i lyset af eksemplerne med betalingerne til privathospitalerne. Der kan være grund til at bogens emner bliver drøftet noget mere dybtgående, end det hidtil har været tilfældet.

På vej mod en ny etik - forhåbentlig
Som Nikolas Rose også skriver: 'På den ene side er vores livsevne som aldrig før blevet åbnet for økonomisk udbytning og udvinding af bioværdi i en ny bioøkonomi, som ændrer selve vores opfattelse af os selv, samtidig med den sætter os i stand til at intervenere i forhold til os selv på nye måder. På den anden side er vores somatiske, håndgribelige neurokemiske individualitet blevet åbnet for valgmuligheder, fornuft og ansvarlighed, for eksperimenter, for stridigheder og således for en politik om selve livet. - - - Efterhånden som biopolitikken bliver vævet sammen med bioøkonomien, efterhånden som biokapitalen bliver åben for etiske vurderinger, og etisk politik bliver central for vores måde at leve på, vokser der nye rum frem for livspolitikken i det enogtyvende århundrede.'

Her må man så erkende, at biopolitikken her i landet indtil nu har beskæftiget sig med nogle tanker om effektivitet og økonomi og med stor omhu har undgået en reel etisk diskussion af, hvor vi er på vej hen!

Det er meget alvorlige problemstillinger, der tages op til analyse og diskussion i de omtalte bøger. Alvorlige både for hvert enkelt menneske og for valg af samfundets fremtid. Det er emner, der har afgørende indflydelse på tværs af stort set alle fagretninger.

Det nødvendige tværfaglige samarbejde
Arkitektur og byplanlægning spiller en vigtig rolle i de fleste menneskers liv på den ene eller anden måde. Som Preben Brandt så klart beskriver, gælder det i også i høj grad for det liv, der leves af de udsatte, af de fattige og af andre, hvis liv er vanskeligt. Lige så vigtigt er social sikkerhed og gode sundhedstilbud og en klar holdning til den fremtidige biopolitik. Men værdien af hvert af de enkelte elementer, der hver især spiller en rolle, for at vi kan sikre et ordentligt og værdigt liv for alle, vil være større, hvis de virker i samspil i stedet for hver for sig. Det bliver mere og mere nødvendigt at tilrettelægge arbejdet og indsatsen tværfagligt i stedet for udelukkende at have en række forskellige forvaltninger og institutioner til at arbejde isoleret på deres egne snævre områder uden en konstant kontakt og koordinering.

Her må man understrege, at det ikke bare handler om et praktisk samarbejde i dagligdagen, men et samarbejde, der rækker ind i fagenes forståelse for hinandens muligheder og begrænsninger. Et samarbejde der bygger på udvikling af ideer og metoder. Den strukturelle opsplitning af fagområder er forståelig nok, men medfører at forhold, der egentlig hænger tæt og ubrydeligt sammen, bliver set og fortolket, både i praksissammenhæng og forskningsmæssigt som uafhængige af hinanden.

Meget direkte og pessimistisk skriver Tage Voss: 'De store gevinster i det 20. Århundrede af tekniske fremskridt og sociale forbedringer følges af store tilbageslag i det 21. Århundredes livsstil og psykologisk forvirring. Det vil producere problemer i stigende omfang, ubehandlelige resultater af en tåbelig livsførelse i en tåbelig verden. Og ofrene, de mennesker, der befolker denne forvredne virkelighed, vil være sørgeligt sårbare og uhjælpelige, når deres problemer melder sig. Al psykologhjælp og al lægelig ekspertise vil være afmægtigt. Men, sundhedsvæsenet vil nok ufortrødent fortsætte med at vaccinere mod influenza og uddele brochurer om den rette levevis.'

Og man må give Tage Voss ret i synspunktet, at hvis det lykkes at hæve gennemsnitsalderen skal man også være klar over, ældre er fundamentalt anderledes end unge. De har andre vilkår, anden fysik, andre sanseevner, anden rytme, andre sociale vilkår. Og dermed en anden indstilling til verden. Gamle er visselig ikke 'bare unge, der er blevet ældre'. De er andre mennesker, end de var.'

Så lykkes projektet med at hæve gennemsnitsalderen, skal samfundet som helhed indrettes på mangfoldige andre måder end i dag. Det kræver viden, vilje, nytænkning, tværfagligt samarbejde og - ikke mindst - en betydelig investering på mange forskellige områder.


Foto: Horsens Kommune