Enigt byråd giver en undskyldning til familie efter dødsfald

ALBERTSLUND: "Kommunalbestyrelsen undskylder og udtrykker sin dybeste beklagelse overfor afdødes familie."

Det blev en del af beslutningen, som en enig kommunalbestyrelse i Albertslund vedtog torsdag på et ekstraordinært møde i en sag om en borger, som døde i januar 2019 på kommunens rehabiliteringsafdeling. 

Desuden er der lagt op til personalemæssige reaktioner på sagen, og der vil blive taget flere tiltag for at foretage lignende sager fremover. 

Undskyldningen følger efter en ekstern advokatundersøgelse, som blev sat i værk før nytår, og som viser, at kommunen begik en række fejl.

Botilbud slog alarm

Sagen handler om en borger, som i foråret 2018 boede på et forsorgshjem, men blev visiteret til et privat midlertidigt botilbud. Herfra blev det flere gange meldt til kommunen, at borgerens helbred blev dårligere, uden at kommunen reagerede.

Derfor valgte det private tilbud selv at flytte ham til et andet, varigt tilbud, som havde døgnbemanding og mere tilsyn. Det burde kommunen ifølge rapporten have reageret på. Senere kom der flere meldinger fra botilbuddet om, at borgeren blev dårligere og havde brug for mere hjælp, men kommunen reagerede ikke. Til sidst truede tilbuddet med at sætte ham på gaden, hvis ikke kommunen fandt et mere passende sted at placere ham.

Derfor blev han midlertidigt anbragt på kommunens rehabiliteringsenhed, og der blev tilført en ekstra aftenvagt til ham, som dog senere blev fjernet igen. 

Borgeren døde en nat, mens han opholdt sig på en rygeterrasse, og det varede flere timer, før han blev fundet. Dødsårsagen var ifølge obduktionen akut hjertesvigt, men ifølge advokatundersøgelsen fulgte det efter, at han faldt, slog sig og ikke kunne komme op igen. Mens han lå hjælpeløs, døde han af hjertesvigt.

Tilsyn kunne have forhindret dødsfald

"Undersøgelsen konkluderer derfor, at borgeren har været i live i et tidsrum efter sit fald, og at et mere jævnligt og intenst tilsyn med borgeren sandsynligvis kunne have forhindret borgerens død," hedder det i resumeet af advokatundersøgelsen.

Undersøgelsen konkluderer også, at en korrekt sagsbehandling kunne have forebygget, at borgeren måtte hasteanbringes på rehabiliteringsenheden. Derfor anbefaler den at indlede "en proces om personalemæssige reaktioner overfor ansatte" - såvel tidligere som nuværende.

Desuden fremgår det, at det politiske niveau ganske vist blev orienteret om dødsfaldet, men ikke om de "væsentlige sagsbehandlingsfejl", der skete i beløbet op til, at beboeren endte på rehabiliteringsenheden.

Endelig konkluderer rapporten, at familien burde have fået flere oplysninger om sygdomsforløb og dødsårsag efterfølgende.

Konsekvenser for personale

Udover undskyldningen til familien og tilbud om et opfølgende møde vedtog kommunalbestyrelsen på sit ekstraordinære møde, at forvaltningen skal forholde sig til eventuelle ansættelsesretlige konsekvenser og sende dem til godkendelse i økonomiudvalget. 

Derudover vedtog man blandt andet at iværksætte et uddannelsesforløb for kommunens sagsbehandlere og at inddrage Styrelsen for Patientsikkerhed, da det stadig er uafklaret, om der også skete fejl med borgerens medicin.

Og endelig skal der gennemføres en stikprøveundersøgelse på ti sager for at finde ud af, om der er brug for en endnu større proces.

Kommunaldirektøren vil løbende skulle holde økonomiudvalget orienteret om forløbet i den videre sag.