Rapport med massiv kritik af bostedsledelse efter dødsfald

ODENSE: Ledelsen på Botilbudet Fangelvej i Odense får nu flere hug i en ny rapport fra det eksterne konsulentfirma BDO, som kommunen har fået lavet. Rapporten er udarbejdet efter et dødsfald i maj, hvor en beboer døde af medicinforgiftning med præparatet Leponex, da der ikke forelå gode nok medicininstrukser. Det har Styrelsen for Patientsikkerhed fastslået.

Rapporten understreger, at medicininstrukserne var mangelfulde, men også at der ikke har været tilstrækkelig implementering af dokumentation og systematik fagligt i det daglige arbejde på tilbuddet. BDO har undersøgt forløbet op til dødsfaldet og konkluderer blandt andet, at de mangelfulde instrukser kan have haft betydning for medarbejdernes handling i den konkrete sag, der altså endte med den tragiske udgang.

'Havde der været retningslinjer eller fælles faglig forståelse af, at alle borgere skulle tilses dagligt, må man formode, at afdøde borgers somatiske tilstande var blevet tilstrækkeligt tydelige til, at der blev taget kontakt til læge,' skriver BDO ifølge TV2 Fyn. 

I første omgang havde ledelsen ellers frikendt sig selv og placeret ansvaret hos medarbejderne, men rapporten viser altså nu noget andet.

Ledelsen levede ikke op til ansvar
Sagen har ført til flere fyringer på bosteder, efter at kvinden, der led af skizofreni, ikke blev tilset af en læge, selvom personalet i ugen op til dødsfaldet havde konstateret, at hendes tilstand var forværret. Stedets retningslinjer og kvindens symptomer kræver ellers, at lægen kontaktes. 

Men kommunen ville til bunds i sagen og erkender ovenpå rapporten da også, at ledelsen ikke har levet op til sit ansvar.

- Der er ikke tvivl om, at rapporten giver en tydelig indikation af, at ledelsen ikke har levet op til sit ansvar. Den viser, at der har været et fravær af ledelse i forhold til implementering af medicininstrukser, dokumentation og systematik i det daglige og faglige arbejde, siger ældre- og handicapdirektør Gitte Østergaard til TV2 Fyn.

Tidligere har det også været fremme, at der var indført nye instrukser, men de regler fik personalet først besked om fire dage efter kvindens død.

Sundheds- og ældreminister Magnus Heunicke (S) har ovenpå sagen bebudet ekstra tilsyn på bostedet, og den har også fået flere fynske kommuner til at ændre eller tilføje oplysninger til de gældende instrukser. 

Bostedet Fangelvej er et socialpsykiatrisk botilbud med 22 pladser for voksne borgere med en sindslidelse, som medfører en betydelig eller varig nedsat funktionsevne.