Beboer døde for tre år siden - nu får plejecenter kritik igen

ALBERTSLUND: En tidlig januar-morgen for tre år siden døde en 51-årig mand på en vinterkold terrasse på et plejecenter i Albertslund Kommune. Selvom den hjertesyge beboer skulle tilses hvert kvarter, havde ingen set til ham i fire timer.

Noget tyder på, at der fortsat er problemer på opholdsstedet. skriver TV2 Lorry. I hvert fald kunne Styrelsen for Patientsikkerhed den 16. december konstatere kritiske problemer i et omfang, som styrelsen vurderer har betydning for patienternes sikkerhed. 

Det fremgår af styrelsens tilsynsrapport, at Rehabiliteringsafdelingen ikke lå inde med en beskrivelse af de ansattes fordeling af opgaver og ansvar. Derimod havde afdelingen lavet en tegning, der skulle illustrere fordelingen af opgaver.

Samtidig var nattevagtens funktionsbeskrivelse ikke opdateret siden 2018, selvom den ifølge styrelsen ikke svarede til den nuværende arbejdstilrettelæggelse. Det fremgik desuden ikke, hvor ofte patienterne skulle tilses om natten.

I tre ud af tre stikprøver, som Styrelsen for Patientsikkerhed lavede, var oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfulde. Der manglede fx en beskrivelse af en patients bipolare lidelse.

Ikke styr på adrenalin

Sidst men ikke mindst konstaterede Styrelsen for Patientsikkerhed, at hverken ledelse eller medarbejdere vidste, hvor de opbevarede adrenalin, der bruges i akutte situationer til behandling af hjertestop.

Det fremgår af styrelsens tilsynsrapport, at adrenalin kan holde sig et halvt år på køl i køleskab, men da Styrelsen for Patientsikkerhed fandt frem til adrenalinen, lå det i et almindeligt skab. Der var desuden ikke dato på, hvornår adrenalinen var taget ud af køleskab og lagt i skabet. Det lå dog sammen med kanyler, sprøjter, desinfektions-servietter, der alle havde overskredet sidste holdbarhedsdato.

"Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering," skriver styrelsen.

Og senere i rapporten, som har udløst et påbud, lyder det:

"Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til adrenalin-beredskab, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring samt visse instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden."

Adrenalinfejl er løst

TV2 Lorry har spurgt Ida Kock Møller, der er chef for Sundhed, Pleje og Omsorg, hvordan kommunen forholder sig til kritikken.

- Det er vigtigt for mig at understrege, at vi altid tager et påbud meget alvorligt. Inden vi modtager påbuddet, er der en høringsperiode, hvor vi gjorde Styrelsen for Patientsikkerhed opmærksom på, at vi har iværksat en handleplan og løst fejlen vedrørende adrenalin-beredskabet, og at vi ikke mener, at tilsynet skal give anledning til påbud, siger Ida Kock Møller.

- Styrelsen for Patientsikkerhed valgte at fastholde påbuddet, som vi modtog den 16. december 2021, men i deres rapport anerkender de, at fejlen vedrørende adrenalin-beredskabet er blevet håndteret.

Ida Kock Møller fastholder dog, at hun ikke mener, at fejlene, som Styrelsen for Patientsikkerhed påpeger, er kritiske for patienterne:

- Vi er jo ikke ufejlbarlige. Hvor der er mennesker, sker der fejl, men vi vurderer, at de fejl, vi har lavet, ikke har været kritiske i forhold til patientsikkerheden på stedet, fordi det primært handler om dokumentation.

- Det er da også ærgerligt, at vi får det påbud, men vi har haft tre tilsyn uden påbud siden sagen omkring Lennart for over tre år siden. Mange af tingene ligger der jo også, men lige det her med at skrive og dokumentere - det er finjusteringer, der gør, at vi ikke når helt op i top, siger Ida Kock Møller.

ak